Therapeutic Plasma Exchange (သွေးရည်ကြည် လဲလှယ်ခြင်းကုထုံး)

လူ၏ခန္ဓာကိုယ်အတွင်းရှိ သွေးကို သွေးရည်ကြည် (Plasma) နှင့် သွေးဆဲလ် (၃) မျိုးဖြစ်သော သွေးနီဥဆဲလ် (Red blood cells)၊ သွေးဖြူဥဆဲလ် (White blood cells)၊ သွေးမွှားဥဆဲလ် (Platelets) တို့ဖြင့် ဖွဲ့စည်းထားသည်။ သွေးရည်ကြည်သည် ဓာတ်ဆားများနှင့် ပရိုတင်းများ အဓိကပါဝင်သော အရည်တစ်မျိုးဖြစ်ပြီး၊ ရောဂါများကို ကာကွယ်ခြင်းနှင့် သွေးယိုစီးမှုကို ထိန်းချုပ်ခြင်းတို့တွင် အဓိကအခန်းကဏ္ဍမှ ပါဝင်သည်။

သို့သော် အချို့ရောဂါအခြေအနေများတွင် သွေးရည်ကြည်အတွင်း ပုံမှန်မဟုတ်သော ပရိုတင်းများ၊ အဆိပ်အတောက်များ သို့မဟုတ် ပဋိပစ္စည်းများ ဖြစ်ပေါ်လာနိုင်သည်။ ၎င်းတို့သည် ခန္ဓာကိုယ်၏ ကျန်းမာရေးကို ထိခိုက်စေနိုင်သောကြောင့် သွေးရည်ကြည်လဲလှယ်ခြင်းကုထုံးကို အသုံးပြု၍ ဖယ်ရှားနိုင်သည်။

ဤကုထုံးသည် ရောဂါဖြစ်စေသော ပစ္စည်းများပါဝင်သည့် လူနာ၏သွေးရည်ကြည်ကို ဖယ်ရှားပြီး၊ ယင်းနေရာတွင် လှူဒါန်းထားသည့် အေးခဲသွေးရည်ကြည်အသစ် (Fresh Frozen Plasma) သို့မဟုတ် Albumin ပရိုတင်းအရည်များဖြင့် အစားထိုးဖြည့်တင်းပေးခြင်း ဖြစ်သည်။ ဤနည်းလမ်းဖြင့် ရောဂါဖြစ်စေသည့် အန္တရာယ်ရှိသော ပစ္စည်းများကို ဖယ်ရှားကာ ခန္ဓာကိုယ်အတွင်းရှိ အရည်ပမာဏကို ပြန်လည်ထိန်းသိမ်းပေးသည်။

ပြုလုပ်ရန်လိုအပ်သော ‌ရောဂါနှင့်အခြေအနေများ

သွေးရည်ကြည်လဲလှယ်ခြင်းကုထုံးကို (၁၉၅၂) ခုနှစ်တွင် သွေးကင်ဆာတစ်မျိုးဖြစ်သော ပလပ်စ်မာဆဲလ်ကင်ဆာ (Multiple Myeloma) ၌ သွေးပျစ်ခြင်းကို ထိန်းချုပ်ရန် စတင်အသုံးပြုခဲ့ကြသည်။ ထို့နောက် (၁၉၇၀) ခုနှစ်ဝန်းကျင်တွင် ဤကုထုံးသည် ဦးနှောက်အာရုံကြောရောဂါများစွာ၏ ကုသမှုနည်းလမ်းတစ်ခုအဖြစ် အသုံးပြုလာခဲ့ကြသည်။ ယခုအချိန်တွင် သွေးရည်ကြည်လဲလှယ်ကုထုံးကို အသုံးပြု၍ ကုသနိုင်သည့် ရောဂါအခြေအနေများစွာရှိကြပြီး အဓိကအားဖြင့် သွေးရောဂါများ၊ ဦးနှောက်အာရုံကြောရောဂါများနှင့် ကိုယ်ခံအားမူမမှန်တုံ့ပြန်သောရောဂါများ (Autoimmune disease) တွင် အသုံးပြုလေ့ရှိကြသည်။

သွေးရည်ကြည်လဲလှယ်ခြင်းကုထုံးကို အများဆုံးအသုံးပြုသော ရောဂါအခြေအနေများမှာ_

• မူမမှန်တုံ့ပြန် ကိုယ်ခံအားစနစ်ကြောင့် ရုတ်တရက်လမ်းမလျှောက်နိုင်ခြင်း (Guillain-Barre’ Syndrome)
• နာတာရှည် ရောင်ရမ်းမှုကြောင့် အာရုံကြောအဖုံးအကာ ပျက်စီးသော အာရုံကြောဆိုင်ရာ ရောဂါစု (Chronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy – CIDP)
• အာရုံကြောဖုံး အဆီလွှာ ပျက်စီးသောရောဂါ (Multiple Sclerosis)
• မျက်ခွံတွဲကျ ကြွက်သားအားနည်းရောဂါ (Myasthenia Gravis)
• ကိုယ်ခံအားမူမမှန် တုံ့ပြန်ခြင်းကြောင့် ဦးနှောက်နှင့် အာရုံကြောရောင်ရောဂါများ (Immune encephalitis, Acute Disseminated Encephalomyelitis – ADEM, Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder – NMOSD)
• သွေးပျစ်သော ‌ရောဂါစု (Hyperviscosity syndrome)
• ခန္ဓာကိုယ်တစ်ခုလုံးရှိ သွေးကြောငယ်များတွင် သွေးခဲများဖြစ်ပေါ်သော သွေး‌ရောဂါ (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura)
• ကိုယ်ခံအား မူမမှန်တုံ့ပြန်ခြင်းကြောင့် သွေးဆဲလ်များနှင့် ကျောက်ကပ်ထိခိုက်သောရောဂါ (Haemolytic Uraemic Syndrome)
• ANCA (Anti-neutrophil cytoplasmic antibody) ကြောင့် ဖြစ်ပေါ်သော ကျောက်ကပ်ရောင်ရမ်းခြင်း (ANCA-associated rapidly progressive glomerulonephritis)
• သွေးထဲတွင် အင်မြူနိုဂလိုဗျူလင်များသော အခြေအနေ (Hypergammaglobulinemia)
• အချို့သော ကျောက်ကပ်ရောဂါများ (Goodpasture’s syndrome and Ig A nephropathy) တို့ဖြစ်ကြသည်။

မပြုလုပ်သင့်သော အခြေအနေများ

အောက်ဖော်ပြပါ အခြေအနေများ ဖြစ်ပေါ်နေပါက သွေးရည်ကြည် လဲလှယ်ခြင်းကုထုံးကို အသုံးပြုရန် မသင့်တော်ပါ။

• သွေးပြန်ကြောအကြီးအတွင်းသို့ ပိုက်ထည့်ခြင်း ပြုလုပ်၍ မရသောသူများ (ဥပမာ _ သွေးကြောပုံစံ မူမမှန်သူများ)
• Albumin ပရိုတင်း (သို့မဟုတ်) အေးခဲထားသော လတ်ဆတ်သည့် သွေးရည်ကြည် (Fresh Frozen Plasma) နှင့် ဓာတ်မတည့်သူများ
• လတ်တလော ပိုးဆိပ်ပျံ့ ခြင်းရှိသူများ (သို့မဟုတ်) သွေးလည်ပတ်မှုစနစ် မတည်ငြိမ်သူများ (ဥပမာ _ သွေးပေါင်ချိန်ကျခြင်း၊ နှလုံးခုန်နှုန်းမြန်ခြင်း ဖြစ်ပေါ်နေသူများ)
• သွေးတွင်း ကယ်လ်ဆီယမ်ဓာတ် နည်းပါးနေသူများ (Hypocalcemia) တို့ဖြစ်ကြသည်။

ရရှိနိုင်သောအကျိုးကျေးဇူးများ

သွေးရည်ကြည် လဲလှယ်ခြင်းကုထုံးသည် ရောဂါများကို ကုသရာတွင် စိတ်ချရပြီး အကျိုးရှိသည့် ကုသမှုတစ်ခုဖြစ်သည်။ ရောဂါအမျိုးအစားနှင့် ပြင်းထန်မှုအခြေအနေပေါ် မူတည်၍ အချို့သောအခြေအနေများတွင် ပထမဦးစားပေးကုသမှုအနေဖြင့် အသုံးပြုနိုင်ပြီး အချို့တွင်မူ ဆေးဝါးကုသမှုများနှင့်အတူ တွဲဖက်ကုထုံးအနေဖြင့် အသုံးပြုနိုင်သည်။ သွေးရည်ကြည် လဲလှယ်ကုသခြင်းသည် ရောဂါလက္ခဏာများ သက်သာစေရန်၊ ရောဂါပိုမိုဆိုးရွားခြင်း မရှိစေရန်နှင့် ရောဂါရလဒ် ကောင်းမွန်စေရန် အ‌ထောက်အကူပြုသည်။ သွေးရည်ကြည် လဲလှယ်ခြင်းကုထုံးကို အသုံးပြုခြင်းဖြင့် ရရှိနိုင်သော အကျိုးကျေးဇူးများမှာ_

• ရောဂါဖြစ်စေသော အန္တရာယ်ရှိသည့် ပစ္စည်းများကို လျင်မြန်စွာ ဖယ်ရှားပစ်နိုင်သောကြောင့် ရောဂါလက္ခဏာများ အချိန်တိုအတွင်း လျော့ပါးသက်သာခြင်း
• ကိုယ်ခံအား မူမမှန်တုံ့ပြန်သောရောဂါများတွင် ခန္ဓာကိုယ်ကို တိုက်ခိုက်နေသော ပဋိပစ္စည်းများကို ယာယီဖယ်ရှားပေးကာ ကိုယ်ခံအားစနစ်၏ တုံ့ပြန်မှုများကို ပြန်လည်ထိန်းညှိပေးခြင်း
• အခြားသောကုထုံးများထက် ပိုမိုလျင်မြန်စွာ သက်ရောက်မှုရှိသောကြောင့် အချို့‌သော ရောဂါများ၏ ပြင်းထန်အရေးပေါ်အခြေအနေများ (ဥပမာ – Myasthenic crisis၊ Guillain-Barre syndrome) တွင် အသက်ကယ်နိုင်သော ကုထုံးအနေဖြင့် အသုံးပြုနိုင်ခြင်း
• အချို့သော နာတာရှည်ရောဂါများတွင် ရောဂါလက္ခဏာများကို သက်သာစေပြီး ပုံမှန်အခြေအနေကို ထိန်းသိမ်းနိုင်ရန် ရေရှည်ထိန်းသိမ်းကုသမှု (maintenance therapy) အနေဖြင့် အသုံးပြုနိုင်၍ လူနေမှုဘဝ အရည်အသွေး မြင့်တက်လာခြင်း
• အခြားသောကုထုံးများ (ဥပမာ _ ဆေးဝါးများ) ၏ ထိရောက်မှုကို ပိုမိုကောင်းမွန်စေပြီး ရောဂါပြန်လည်ထကြွမှုကို ပိုမိုထိန်းချုပ်နိုင်ခြင်းတို့ ဖြစ်ကြသည်။

ကြိုတင်သိရှိထားရမည့်အချက်များ

သွေးရည်ကြည် လဲလှယ်ခြင်းကုထုံး မပြုလုပ်မီ ကြိုတင်သိရှိထားရန် လိုအပ်သည့်အချက်များမှာ အောက်ပါအတိုင်းဖြစ်သည်။

• ကုသမှုမတိုင်မီညတွင် ကောင်းမွန်စွာ အနားယူပြီး အိပ်ရေးဝအောင် အိပ်ပါ
• ရေဓာတ်ပြည့်ဝနေစေရန် ရေများများ သောက်ပေးပါ
• ကယ်လ်ဆီယမ်ဓာတ်ကြွယ်ဝသော အစားအစာများ (ဥပမာ _ နို့၊ ဒိန်ချဥ်၊ ဥ) ကို စားသုံးပြီး အဆီများသော အစားအစာများကို ရှောင်ကြဥ်ပါ
• နွေးထွေးပြီး သက်သောင့်သက်သာရှိသော ဝတ်ဆင်ရလွယ်ကူပြီး ချောင်ချိသော အဝတ်အစားများ ဝတ်ဆင်လာပါ
• ကုသမှုခံယူနေစဥ်အတွင်း အပျင်းပြေ စာဖတ်ခြင်း၊ သီချင်းနားထောင်ခြင်းများ ပြုလုပ်နိုင်သောကြောင့် လိုအပ်သည့်ပစ္စည်းများ ယူဆောင်လာပါ
• ကုသမှုမတိုင်မီ သောက်သုံးနေသော ဆေးဝါးများအားလုံးကို ဆရာဝန်ကို အသိပေးပြီး ဆွေးနွေးတိုင်ပင်ပါ
• ကုသမှုပြီးဆုံးပါက ပင်ပန်းနွမ်းနယ်မှု ခံစားရနိုင်သောကြောင့် အိမ်ပြန်ရာတွင် မိမိကို အဖော်ပြုပေးနိုင်ရန် မိသားစုဝင် (သို့မဟုတ်) မိတ်ဆွေတစ်ဦးဦးကို ခေါ်ဆောင်လာပါ

ကုသပုံအဆင့်ဆင့်

သွေးရည်ကြည်လဲလှယ်ခြင်း ပြုလုပ်ရန် အောက်ဖော်ပြပါ အဆင့်များအတိုင်း အဆင့်ဆင့်လုပ်ဆောင်ရန် လိုအပ်သည်။

• အဆင့် (၁) လက်မောင်း တစ်ဖက်တစ်ချက်စီတွင် အပ်တစ်ချောင်းစီ ထည့်ခြင်း
  လက်မောင်းနှစ်ဖက်လုံးရှိ သွေးပြန်ကြောများ အသုံးပြုရန် အဆင်ပြေမပြေကို ဦးစွာစစ်ဆေးရမည်။ လက်မောင်းရှိ သွေးပြန်ကြောများ ကောင်းမွန်သောလူနာတွင် လက်မောင်း တစ်ဖက်တစ်ချက်ရှိ သွေးပြန်ကြောများအတွင်း အပ်တစ်ချောင်းစီ စတင်ထည့်မည်ဖြစ်သည်။ အကယ်၍ လက်မောင်းရှိ သွေးပြန်ကြောများကို အသုံးပြုရန် အဆင်မပြေပါက လည်ပင်းရှိ သွေးပြန်ကြောအကြီးအတွင်းသို့ ထည့်ရမည် (Central line) ဖြစ်သည်။
• အဆင့် (၂) စက်ကို အသုံးပြု၍ သွေးအတွင်းရှိ သွေးဆဲလ်များနှင့် သွေးရည်ကြည်ကို ခွဲထုတ်ခြင်း
  လက်မောင်းတစ်ဖက်ရှိ အပ်မှတစ်ဆင့် သွေးများကို ထုတ်ယူပြီး ပြွန်ချောင်းမှတစ်ဆင့် စက်ထံသို့ ပို့ဆောင်သည်။ စက်ထဲတွင် ထုတ်ယူလိုက်သော သွေးအတွင်းရှိ သွေးဆဲလ်များနှင့် သွေးရည်ကြည်ကို ခွဲထုတ်လိုက်သည်။ ထိုသို့ ခွဲထုတ်လိုက်သော သွေးရည်ကြည်များကို ဖယ်ရှားလိုက်ပြီး စွန့်ပစ်မည့် အိတ်ထဲသို့ စု‌ဆောင်းလိုက်သည်။
• အဆင့် (၃) သွေးရည်ကြည် အစားထိုးအရည် ပြန်လည်ဖြည့်တင်းခြင်း
  သွေးရည်ကြည်ကို ဖယ်ရှားလိုက်သဖြင့် သွေးကြောအတွင်း အရည်ဓာတ် ပြန်လည်ဖြည့်ပေးရန် အစားထိုးအရည်များ (albumin သို့မဟုတ် FFP) ကို သွေးရည်ကြည်ဖယ်ရှားပြီးနောက် ကျန်ရှိနေသော သွေးထဲသို့ ပေါင်းထည့်၍ ကျန်လက်မောင်းတစ်ဖက်ရှိ သွေးပြန်ကြောအတွင်းသို့ ပြန်လည်သွင်းပေးရသည်။

အစားထိုးအရည် ရွေးချယ်မှု
အစားထိုးအရည် ရွေးချယ်မှုသည် သွေးရည်ကြည် လဲလှယ်ကုသရသည့် အကြောင်းရင်း၊ ရောဂါပိုးဝင်နိုင်ခြေနှင့် သွေးထွက်နိုင်ခြေတို့အပေါ်တွင် မူတည်၍ ရွေးချယ်လေ့ရှိသည်။ ပုံမှန်အားဖြင့် Albumin ပရိုတင်းအရည် (Human Albumin Solution) ကို အများဆုံး အသုံးပြုလေ့ရှိသည်။ Albumin ပရိုတင်းအရည်ကို အသုံးပြုခြင်းသည် သွေးပေါင်ချိန်ကျနိုင်ခြေများပြီး သွေးပျစ်စေသော ရောဂါစုများအတွက် အသုံးပြုရန် မသင့်တော်ပါ။ သို့သော် ဓာတ်မတည့်တုံ့ပြန်မှုများနှင့် ရောဂါပိုးဝင်နိုင်ခြေ အလွန်နည်းပါးသည်။ အေးခဲထားသည့် လတ်ဆတ်သော သွေးရည်ကြည် (FFP) ကိုမူ သွေးထွက်နိုင်ခြေများသောသူများတွင် အသုံးပြုလေ့ရှိသည်။ FFP ကို အသုံးပြုမည်ဆိုပါက ဓာတ်မတည့်တုံ့ပြန်မှုများ၊ ရောဂါပိုးဝင်ခြင်းတို့ ဖြစ်ပေါ်နိုင်သဖြင့် သတိထားစောင့်ကြည့်ရန် လိုအပ်သည်။ အကယ်၍ လူနာသည် သွေးပျစ်သောရောဂါစု (Hyperviscosity syndrome) ရှိသူဖြစ်ပါက Albumin အရည်၊ FFP တို့ကို အသုံးမပြုဘဲ အကြောသွင်းဆေးရည် (crystalloids or colloids) များကိုသာ အသုံးပြုလေ့ရှိကြသည်။

ထိုသို့ သွေးရည်ကြည် ဖယ်ရှားခြင်းနှင့် ပြန်လည်ဖြည့်တင်းပေးခြင်း ဖြစ်စဥ်များသည် စက်မှတစ်ဆင့် အလိုအလျောက် လုပ်ဆောင်နေခြင်းကြောင့် သွေးဆုံးရှုံးမှုကို တတ်နိုင်သမျှ နည်းစေပြီး အရည်ထိန်းသိမ်းမှုကို ထိန်းသိမ်းရာတွင် အထောက်အကူပြုသည်။ ဤသွေးရည်ကြည် လဲလှယ်ခြင်းကုထုံးသည် အနည်းဆုံး (၂)နာရီ မှ (၃)နာရီခန့် ကြာမြင့်နိုင်သည်။ သွေးရည်ကြည် လဲလှယ်ခြင်းကုထုံး ပြုလုပ်ရမည့် အကြိမ်အရေအတွက်သည် လူနာတစ်ဦးချင်းစီ၏ ရောဂါအခြေအနေနှင့် လိုအပ်ချက်ပေါ် မူတည်၍ ဆရာဝန်ညွှန်ကြားသည့် အကြိမ်အရေအတွက်အတိုင်း ပြုလုပ်ရန် လိုအပ်သည်။

နောက်ဆက်တွဲဆိုးကျိုးများ

သွေးရည်ကြည် လဲလှယ်ခြင်းကုထုံးသည် ယေဘုယျအားဖြင့် စိတ်ချရသောနည်းလမ်းဖြစ်သော်လည်း အောက်ဖော်ပြပါ အချို့သော နောက်ဆက်တွဲဆိုးကျိုးများ ဖြစ်ပေါ်နိုင်သည်။

• ခေါင်းမူးခြင်း၊ ပျို့အန်ခြင်း
• ချမ်းတုန်ခြင်း
• သွေးတွင်း ကယ်လ်ဆီယမ်ဓာတ်နည်းခြင်းကြောင့် ကြွက်တက်ခြင်း
• သာမန်ဓာတ်မတည့်တုံ့ပြန်မှုများ (mild allergic reactions)
• ပင်ပန်းနွမ်းနယ်ခြင်း
• အပ်ထိုးသောနေရာများတွင် နာကျင်မှု အနည်းငယ်ရှိခြင်း
• သွေးထွက်ခြင်း
• သွေးပေါင်ချိန်ကျခြင်း၊ နှလုံးခုန်စည်းချက်မမှန်ခြင်း
• ခြေ၊ လက် ထုံကျဥ်ခြင်း
• တက်ခြင်း
• ပြင်းထန်သော ဓာတ်မတည့်ခြင်း (Anaphylaxis) အစရှိသည်တို့ ဖြစ်ပေါ်နိုင်သည်။

နောက်ဆက်တွဲဆိုးကျိုးများ ဖြစ်‌ပေါ်မှုသည် လူနာ၏ အထွေထွေ ကျန်းမာရေးအခြေအနေ၊ သွေးရည်ကြည် လဲလှယ်ခြင်းကုထုံး ပြုလုပ်သည့် အကြိမ်အရေအတွက်နှင့် အသုံးပြုသော အစားထိုးအရည်တို့အပေါ်တွင် မူတည်သည်။ အကယ်၍ အစားထိုးအရည်အဖြစ် အလှူရှင်များ လှူဒါန်းထားသော သွေးရည်ကြည်ကို အသုံးပြုပါက ပို၍အဖြစ်များသည်။

လိုက်နာဆောင်ရွက်ရမည့်အချက်များ

သွေးရည်ကြည် လဲလှယ်ကုသပြီးနောက် အောက်ဖော်ပြပါအချက်များကို လိုက်နာဆောင်ရွက်ရန် လိုအပ်သည်။

• ဆေးရုံမှ အိမ်သို့ မပြန်မီ အနည်းဆုံး မိနစ် (၃၀) ခန့် လဲလျောင်းအနားယူပြီး စောင့်ကြည့်ရန်
• ရေဓာတ်ပြည့်ဝအောင် ဆက်လက်ဖြည့်တင်းရန်
• အစားအစာများကို ပုံမှန်အတိုင်း စားသောက်ရန်
• ကုသမှုခံယူပြီးနောက် အနည်းဆုံး (၂၄) နာရီကြာ ပြင်းထန်သော ကိုယ်လက်လှုပ်ရှားမှုများကို ရှောင်ကြဥ်ရန်
• အပ်ထည့်ခဲ့သောနေရာများတွင် သွေးထွက်ခြင်း ရှိမရှိ စောင့်ကြည့်ရန်

အထက်တွင်ဖော်ပြခဲ့သော နောက်ဆက်တွဲဆိုးကျိုးများ ဖြစ်ပေါ်ပါက ဆရာဝန်ကို ချက်ချင်း အသိပေးရန် လိုအပ်သည်။

References:

1. Jain, A., Jain, S., & Singh, M. (2017). Therapeutic plasma exchange: Review of current evidence and expanding applications. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 11(EC35), EC35–EC39. Retrieved September 11, 2025, from https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5620780/pdf/jcdr-11-EC35.pdf
2. Cleveland Clinic. (n.d.). Plasmapheresis / plasma exchange. Retrieved September 11, 2025, from https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/24197-plasmapheresis-plasma-exchange
3. Sheikh Shakhbout Medical City. (n.d.). A guide to the therapeutic plasma exchange process. Retrieved September 11, 2025, from https://ssmc.ae/a-guide-to-the-therapeutic-plasma-exchange-process/
4. Johns Hopkins University. (n.d.). Therapeutic plasma education [PDF]. Retrieved September 11, 2025, from https://pathology.jhu.edu/build/assets/department/files/Therapeutic-Plasma-Education.pdf
5. Verywell Health. (n.d.). Plasma exchange in MS: Uses, process, and aftercare. Retrieved September 11, 2025, from https://www.verywellhealth.com/plasma-exchange-ms-treatment-2440905
6. American College of Rheumatology. (2025). Plasma exchange (plasmapheresis). Retrieved September 11, 2025, from https://rheumatology.org/patients/plasma-exchange-plasmapheresis
7. Vantive. (n.d.). Therapeutic plasma exchange. Retrieved September 11, 2025, from https://pro.vantive.com/therapies/therapeutic-plasma-exchange
8. Cervantes, C. E., Bloch, E. M., & Sperati, C. J. (2023). Therapeutic plasma exchange: Core curriculum 2023. American Journal of Kidney Diseases, 81(4), 475–492. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.10.017

Published: 8 October 2025